1、治理人员混名册工程名称： XJA1 序号姓 名性别文化水平职 务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗亭年 限备 注注：本表附岗亭证书复印件 填表人：宁静生产责任制、目标考核记载工程名称： XJA2被考核人考核时间到场考核人员责任制、目标执行情况存在问题考核意见考核卖力人： 年 月 日宁静值班记载 XJA3 值班时间交代班时间值班记载及交代班注意事项： 值班人： 宁静值班记载 XJA3 值班时间交代班时间值班记载及交代班注意事项： 值班人： 建立工程施工宁静监视存案表 XJA4 工程名称修建面积修建结构/层数工程所在工程造价建立单元联系人电话施工单元项目经理电话监理单元现场总监电话勘察单元联
2、系人电话设计单元联系人电话条约开工日 期条约竣工日 期治理宁静监视手续提交的资料1宁静生产许可证、工程中标通知书2工程施工条约3施工现场总平面部署图4专项宁静施工组织设计（方案、步伐）5临时设施筹划方案和已搭建情况6施工现场宁静防护设施搭设（设置）筹划7施工进度筹划8宁静步伐用度筹划9拟进入施工现场使用的施工起重机器设备（塔式起重机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量10工程项目卖力人、宁静治理人员及特种作业人员持证上岗情况11建立单元宁静治理人员名册、工程监理单元人员名册及其他应提交的质料12.人身意外伤害保险投保凭证建立单元（盖印）： 经办人签字： 年 月 日建立工程宁静监视机构意见： 经
3、办人签字： 年 月 日 建立工程开工前施工宁静条件审查表 XJA5 工程名称工程所在工程造价监理单元现场总监电 话建立单元卖力人电 话企安部分卖力人电 话项目经理电 话宁静员电 话条约开工日期条约竣工日期修建面积（m）层栋现场宁静生产步伐自 检情 况审 查情 况现场文明施工步伐自 检情 况审 查情 况施工企业是否有宁静生产许可证现场文明施工组织机构是否创建企业卖力人、项目卖力人、宁静治理人员是否经宁静考核及格后上岗文明施工筹划是否得到批准特种作业人员是否经过专业培训并持证上岗临时设施是否按总平面图部署有无建立工程现场的周边情况评价陈诉及地下设施隐蔽资料施工区与生活区是否包管宁静距离宁静生产治理
4、机构、宁静生产治理制度、宁静生产责任制是否创建健全五小设施是否切合要求宁静施工组织设计及步伐是否审批各项卫生治理制度是否创建健全特殊危险作业是否有宁静技能步伐，是否经过专家论证粉尘、噪声、污水排放步伐是否切合要求专职宁静员是否由企业派驻文件是否有消防综合治理步伐企业宁静生产治理机构审查意见：审查人签字盖印： 年 月 日建立（监理）单元审查意见： 审查人签字盖印： 年 月 日建立工程宁静监视机构审查意见： 审查人签字盖印： 年 月 日建立工程施工宁静评价陈诉书 XJA6 工程名称结构条理地上 层地下 层工程所在修建面积m开工日期竣工日期 年 月 日 年 月 日工程造价 万元修建工程施工宁静自查共
5、 次，查抄评分的平均值 分查抄项目宁静治理文明施工脚手架基坑支护与模板工程“三宝、四口”防护施工用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分序号满分分值1020101010101010551001实得分2实得分3实得分4实得分5实得分6备注查抄平均分值伤亡事故记载产生日期事故类别事故品级死亡人数重伤人数直接经济损 失间接经济损 失备 注建立工程施工宁静评价结论企业宁静治理机构评价结论：项目经理： 宁静员： 企业宁静治理机构： （公章） 年 月 日 宁静施工组织设计（专项方案）审批表 XJA7 工程名称工程所在建立单元修建面积 (m)结构类型工程造价 (万元)设计单元监理单元层数、高度 层 （m）修建物跨度（m）开、竣工日期编 制 人项目卖力人项目宁静员到场会审人员签字单元生产技能部宁静部分设备部分质料部分
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